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Circuito del Garda
Salò 14 Ottobre 2017
apertura iscrizioni 15 Settembre 2017 chiusura iscrizioni 11 Ottobre 2017 tassa di iscrizione € 300

concorrente 1° conduttore 2° conduttore
cognome
nome
indirizzo
citta' / c.a.p.
nazione
cod.fiscale / p.iva
data di nascita gg/mm/aa     gg/mm/aa   gg/mm/aa
n. patente
n. licenza
n. cat.
n. cat.
n. cat.
n. telefono
email

scuderia  
n. licenza  

caratteristiche della vettura

marca - tipo
targa
cilindrata

raggruppamento

anno
(4 cifre)

telaio
fiche

Il sottoscritto concorrente dichiara di avere piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale e del Regolamento
Particolare di Gara e garantisce di accettarli senza condizione.

Per completare l'iscrizione alla manifestazione inviare via fax la ricevuta di pagamento della tassa di iscrizione al numero:

030 / 49304

la direzione sportiva provvederà in tempi brevi all'invio nella vostra casella e-mail della risposta di convalida dell'operazione.

Per ulteriori informazioni contattare:

Old Wheels Car Club Competition
via Tosio 23/A
25121 Brescia
Tel : 030 / 48164 Fax : 030 / 49304
IBAN IT91A0311111202000000016058